1)
الجهة المحول منها
2)
اسم الطالب
تاريخ إجراء الفحص
تاريخ الميلاد
العمر الزمني
نتيجة الفحص
3)
الشخص الذي حضر مع الطالب
العنوان
الهاتف
جميع المعلومات الموجودة عن الحالة حسب إفادة :
التاريخ التعليمي
التاريخ التعليمي للطالب ( إن وجد ) :
تاريخ دخول الطالب للمدرسة : / /
سنوات الدراسة التي أعادها الطالب وأسباب ذلك :
أخر مستوى وصل إليه الطالب :
درجة استبصار الوالدان بمشكلة الابن :
أخر فحوص طبية أو نفسية أجريت على الطالب :
أخر تقرير مدرسي للطالب :
مدى رغبة الوالدين في توجيه الابن للتعليم الخاص :
التاريخ الأسري
عمر الأب : ....... المهنة : ........ المستوى التعليمي : .........
عمر الأم : ....... المهنة : ........ المستوى التعليمي : ...........
درجة القرابة بين الأبوين :
عدد أفراد الأسرة ( ذكور ــ إناث ) ومستوياتهم التعليمية /
1).........(لم يدرس-ابتدائي-اعدادي-ثانوي-جامعي) 2) ............(لم يدرس-ابتدائي-اعدادي-ثانوي-جامعي)
3) ............(لم يدرس-ابتدائي-اعدادي-ثانوي-جامعي)4) ..........(لم يدرس-ابتدائي-اعدادي-ثانوي-جامعي)
5) ........(لم يدرس-ابتدائي-اعدادي-ثانوي-جامعي)6) ........(لم يدرس-ابتدائي-اعدادي-ثانوي-جامعي)
7) .........(لم يدرس-ابتدائي-اعدادي-ثانوي-جامعي)8) .......(لم يدرس-ابتدائي-اعدادي-ثانوي-جامعي)
ترتيب الطفل بين أخوته :
هل يوجد بين أفراد الأسرة من يعاني من اضطرا بات عقلية أو نفسية أو سلوكية أو جسمية :
أساليب التنشئة الاجتماعية داخل الأسرة /
( تقبل ــ رفض ــ تسامح ــ قسوة وحرمان ــ لا مبالاة وإهمال ــ إفراط في الرعاية ) .
الوضع الثقافي داخل الأسرة :
الوضع الاقتصادي ( الداخل ــ ظروف السكن ) :
الوضع الصحي والوعي الصحي لأفراد الأسرة:
عدد حالات الطلاق أو الزواج للمرة الثانية في الأسرة:
تاريخ النمو
عمر الأم عند الحمل : .......
الأمراض التي عانت منها الأم أثناء الحمل ( عقلية ــ جسمية ــ نفسية ) :
أخرى تذكر : ......
الحوادث التي تعرضت لها الأم أثناء الحمل :
مدة الحمل : ( مبكرة ــ متأخرة ــ عادية )
نوع الولادة / ( طبيعية ــ قيصرية ــ ولادة عسرة )
المشكلات التي صاحبت الولادة :
ما بعد الولادة /
مدة الرضاعة ونوعية الرضاعة ( طبيعية ــ صناعية )
الفطام ( مبكر ــ تدريجي ــ مفاجئ ــ متأخر ) .
التسنين :
المشي :
ضبط عمليات الإخراج :
أية أمراض أو إصابات عانى منها الطالب بعد الولادة :
النمو اللغوي للطفل ( متى نطق الكلمة الأولى ــ صعوبات في النطق )
معلومات عن الحالة أثناء الفحص
موقف المفحوص من الفحص والمقابلات /
( ) متعاون ( ) غير متعاون ( ) متفاوت ( ) لامبالي( ) رافض
القدرات العقلية /
درجة الذكاء : ( )
التصنيف العقلي والتربوي :
- لا يوجد إعاقة عقلية ( ) - شبه توح ( )
- إعاقة عقلية بسيطة ( قابل للتليم ) ( ) - توحد متوسط ( )
- إعاقة عقلية متوسطة ( قابل للتدريب ) ( ) - توحد شديد ( )
- إعاقة عقلية شديدة ( معتمد ) ( ) - تعدد عوق ( )
المقاييس المستخدمة :
الوظائف العقلية /
الانتباه
الإدراك
الذاكرة
التفكير
أخرى تذكر
المهارات النفسية الحركية /
اضطرابات حركية :
( نشاط زائد ــ ضعف حركي ــ تشنجات ــ قضم أضافر ـ
ـ مص أصابع ــ حركات نمطية ــ طاعة آلية )
المظهر الخارجي للطالب :
هل يبدو على الطالب احد هذه المشاكل /
( القلق ــ العدوان ــ تبلد وجداني ــ مقاومة وهروب ــ
عنيد ــ كذب ــ خوف وعدم الشعور بالأمن والثقة ــ انطواء ــ خجل ) .
أخرى تذكر
القدرات اللغوية /
اللغة الاستقبالية :
المحصول اللغوي و الطلاقة اللفظية :
القدرة على التعبير الكتابي والشفوي :
هل يعاني الطالب من احد هذه المشاكل /
( تأخر في الكلام ــ حبسة في الكلام ــ كلام تشنجي ــ لجلجة ــ
تمتمة ــ قلة كلام وإجابات مختصرة ــ التزام الصمت ــ بطء كلام ــ سرعة في الكلام ــ
حذف بعض الحروف ــ إبدال بعض الحروف ــ النمطية والتكرار في الكلام ــ اللعثمة ـ
ـ كلام بذئ وسباب ــ كلام طفلي ).
ملاحظات الأخصائي :